FRACTURES DE STRESS (IV)

Fractures de stress (4e partie)

MÉDECINE NUCLÉAIRE:

Selon Mitjavila, pour une évaluation scintigraphique correcte des fractures de stress, 2 projections sont nécessaires: antérieure et latérale; mais parfois des projections obliques et une tomographie par émission de photons uniques (SPECT) sont nécessaires pour déterminer l’étendue de la lésion et accéder à des zones difficiles à visualiser (colonne vertébrale et hanche). Un large éventail d’images est détecté, allant d’une zone d’hyper-absorption corticale à des images qui couvrent toute l’épaisseur de l’os.

Vous pourriez être intéressé par: Cours de prévention des blessures sportives en ligne.

Il n’est pas rare que des lésions asymptomatiques soient identifiées lors d’une scintigraphie osseuse à la recherche d’une fracture de stress, car elles représentent l’étape initiale du développement de la fracture de stress appelée «réaction de stress». L’entité la plus souvent confondue avec la fracture de stress est la périostite. Dans une telle situation, il est nécessaire de réaliser une scintigraphie osseuse dynamique ou triphasique. Les 2 premières phases (angiographie et pool sanguin) de la périostite sont normales et la troisième (métabolique) montre une absorption linéaire allongée; tandis que dans la fracture de stress, les 3 phases sont positives, avec le modèle d’absorption focale et fusiforme dans la phase métabolique. La limitation fondamentale des études radio-isotopiques dans l’analyse des fractures de stress est l’impossibilité de surveillance, puisque la prise du radiopharmaceutique reste élevée pendant plusieurs mois. La négativisation des premières phases de l’étude dynamique, après sa positivité initiale, indique seulement que la fracture est en cours de consolidation. Par conséquent, les images caractéristiques de la scintigraphie osseuse en 3 phases, en cas de fracture de stress, comprennent: une augmentation de la phase de perfusion et d’équilibre (respectivement première et deuxième phase), une augmentation significative de l’activité ostéoblastique dans l’os cortical de l’os compromis. (troisième phase), constatations évidentes en l’absence de modifications radiologiques, puisqu’elles précèdent leur apparition.

L’ampleur de l’absorption va d’une légère réaction sous-périostée à l’occupation de toute l’épaisseur osseuse. La scintigraphie osseuse est très sensible au processus de remodelage osseux, montrant des altérations 1 à 2 semaines avant l’apparition des altérations radiologiques. L’aspect scintigraphique caractéristique est celui d’une absorption intense au site de fracture. La configuration est ovale ou fusiforme, avec son grand axe parallèle à l’axe de l’os. Les radiopharmaceutiques les plus utilisés en médecine nucléaire pour les études osseuses sont les diphosphonates (méthylén ou hydroxyméthylène) marqués au technétium 99m, qui sont probablement capturés par des mécanismes de chimioabsorption à la surface osseuse. Le degré de cette absorption dépend principalement du niveau de remodelage osseux et du flux sanguin local, et une absorption anormale peut être observée entre 6 et 72 heures après le traumatisme.

ECOGRAPHIE:

L’échographie est un complément d’une aide précieuse pour le diagnostic, l’évolution et le suivi des patients souffrant de fracture de stress. Dans une étude échographique, de petites fractures et des avulsions osseuses peuvent être trouvées, à condition qu’elles soient guidées par les symptômes et l’évolution clinique du patient. L’échographie peut détecter précocement la fracture de stress en scannant avec le transducteur linéaire indiqué. La surface osseuse est hautement réfléchissante au son en raison du grand changement d’impédance acoustique qu’elle présente par rapport aux tissus mous. De plus, la faible énergie acoustique qui pénètre dans l’os est absorbée rapidement, et cela agit vraiment comme un miroir pour les ultrasons, puis une ligne hyperéchogène régulière apparaît qui correspond au contour externe et derrière cette ligne, les structures que l’on peut observer correspondent aux images fantômes liées aux échos répétés.

L’observation et le suivi des états échographiques du tissu étudié sont les indicateurs qui sont suivis dans la détection et l’évolution des images pathologiques de référence. L’expérience du CCOI «Frank País» a permis de vérifier la grande fiabilité de ces études et l’évolution des patients atteints de fractures de stress a été suivie avec un comportement satisfaisant dans la corrélation échogammagraphique de la condition. Dans ces cas, une radiographie conventionnelle a déjà été réalisée et dans certains d’entre eux leur certitude diagnostique n’a pas été mise en correspondance, comme ce fut le cas du patient dont les images sont présentées. Dans tous les cas, la tomographie axiale informatisée n’a pas été réalisée.

Vous pourriez être intéressé par: Cours en ligne sur la prévention des blessures sportives.

DISTRIBUTION ANATOMIQUE:

Environ 95% des fractures de stress sont localisées dans les membres inférieurs, étant bilatérales dans 17%. Selon A. Chevrot dans les blessures qui incluent la jambe et le pied, le pourcentage d’implication serait le suivant. La blessure de fatigue présente ses propres caractéristiques dans chaque segment osseux qui les distingue. Les fractures de stress dans le talus représentent 10% de celles qui surviennent dans le pied. Elle affecte généralement le corps et la tubérosité postérieure ou la queue, et peut évoluer vers une dégénérescence articulaire, en particulier dans le sous-talien. Elle doit être liée à une ostéochondrite disséquante du talus qui apparaît généralement après un traumatisme. Le diagnostic radiologique est difficile, il faut recourir à la tomographie informatisée (TDM).

Ceux du calcanéum représentent 1/3 du total, situés principalement dans la tubérosité postérieure, ils se manifestent par une douleur au talon, ils sont positifs au Rx après 1 à 2 semaines, et selon le Dr D. Kleinstoll l’épaississement avec douleur de pression dans la partie antérieure du calcanéum est une blessure de stress qui est appelée à tort éperon du talon. Ceci est parfois trouvé sur la radiographie comme un signe associé, bien que ce ne soit sûrement pas la cause des maux, mais la confirmation radiographique d’une blessure par surutilisation dans la région. Dans la tubérosité antérieure et le sustainaculum tali, un scanner est nécessaire. La guérison conduit à la disparition des symptômes. Dans le scaphoïde, une ligne antéro-postérieure verticale difficile à détecter en radiographie est visualisée, pour laquelle il est nécessaire de recourir au scanner. Provoquée par une compression antéropostérieure de la partie externe, décrite comme «ostéonécrose aseptique du scaphoïde tarse adulte» par Muller et al, est liée à des phénomènes de décompression entre les coins. Les fractures cuboïdes, en forme de coin et de la base métatarsienne sont dans le sens antéropostérieur et sont causées par une compression trabéculaire. Il est positif pour Rx après 2-3 semaines. Dans la fracture diaphysaire dite proximale (FPD) du 5ème métatarsien ou de Jones, il est nécessaire de faire la différence entre FPD aiguë (FPDA) et FPD de stress (FPDE). Le FPDA se produit à 1,5 à 3 cm distal de la base du mtt, et le FPDE un peu plus distal.

La radiographie FDPE montre une ligne de fracture radiotransparente, une sclérose réactive autour, une réduction de la canal médullaire, large ligne de fracture latérale et plantaire par rapport à médial et dorsal.
La fracture la plus typique de la démarche est l’avant-pied, et les cols des métatarsiens II et III sont les plus fréquents, 10%, car ils sont situés dans la partie la plus élevée de la parabole de Lelièvre en raison de sa plus grande longueur. Chez les métatarsiens, la fracture est généralement située dans la partie distale près du cou, ce qui correspond au sommet de sa courbure anatomique dorsale, où ses forces mécaniques sont concentrées (point de contrainte de Kuntscher). Toutes les diaphyses sont généralement touchées, à l’exception du premier métatarsien en raison de sa plus grande résistance. Les têtes métatarsiennes souffrent de fractures de type spongieux. Certaines classifications incluent l’ostéochondrite des têtes des mtt II et III ou la maladie de Freiberg-Köhler en tant que fracture de fatigue. Parmi les sésamoïdes, le plus touché est le tibial médial ou le scaphoïde accessoire. La fracture sésamoïde de l’articulation sésamoïdo-capito-métatarsienne mérite une attention particulière, qui se manifeste par une douleur au niveau de la tête mtt du 1er doigt en appui.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL:

Il existe de nombreuses affections qui peuvent imiter cliniquement une fracture de stress, notamment la tendinite, la périostite, le syndrome des loges, les tumeurs, les entorses et les déchirures musculaires. En cas de doute, il faut faire un diagnostic différentiel, car il existe des pathologies telles que la maladie de Panner du deuxième métatarsien, et parfois du troisième, dans laquelle il y a un épaississement périosté de la diaphyse semblable à une fracture de stress, bien qu’il soit dû à une altération de l’irrigation du tiers distal qui conduit généralement à une nécrose avasculaire de la tête métatarsienne, et à la raideur articulaire qui en résulte. Ces anomalies sont similaires à la maladie de Freiberg-Köhler ou à la nécrose aseptique de la deuxième tête métatarsienne. Bien que ce ne soit pas une localisation fréquente de sarcome ou d’infection, et que la formation et la destruction osseuses nouvelles soient plus importantes que dans la lésion de stress, un diagnostic différentiel doit être posé dans les cas où le cal de fracture est très exubérant, avec des appositions périostées irrégulières. Entorse ligamentaire de Lisfranc, qui provoque des douleurs lors de la mobilisation du métatarsien et peut conduire à un œdème avec la maladie de Köhler-Mouchet (nécrose aseptique du scaphoïde); avec syndrome des loges, tendinopathie, radiculopathie lombaire, sténose du canal rachidien, neuropathie périphérique, maladie vasculaire périphérique, etc.